Myślę, że każdy z nas spotkał się z pacjentem, którego sumę dolegliwości nazwał łokciem tenisisty. Większość z nas wie, że termin ten dotyczy głównie przeciążenia przyczepu prostowników nadgarstka, a w szczególności ECRB (extensor carpii radialis brevis).

Ale czy jest to jedyny generator bólu bocznego przedziału stawu łokciowego i czy występuje w sposób izolowany?

Spójrzmy, co na ten temat znajdziemy w piśmiennictwie. Przeciążeniu przyczepu prostowników według literatury może towarzyszyć niewielka niestabilność. W badaniu Sang Ho Kwaka 17 ze 122 osób zyskało pozytywny wynik, jeśli chodzi o niestabilność łokci podczas anestezji, a 15 na 28 uszkodzeń LCL (lateral collateral ligament) na MRI wykazało niewielką niestabilność. Co więcej, ci pacjenci według testów mocniej odczuwali ból. Istotnym predyktorem uszkodzeń bocznego kompleksu więzadeł były wcześniejsze ostrzyknięcia sterydowe. Dosyć poważną niestabilnością, której może towarzyszyć łokieć tenisisty, jest również PLRI (posterolateral rotatory instability), czyli niestabilność spowodowana niewydolnością LCLC (lateral collateral ligament complex). Często, bo w 25% przypadków, jest to wtórna niewydolność po operacji łokcia tenisisty (cóż za paradoks!).

Kolejnym źródłem bólu w omawianej lokalizacji może być podrażnienie nerwu. Nerw promieniowy na wysokości łokcia dzieli się na gałąź powierzchowną i głęboką (PIN – posterior interosseus nerve). Ta druga jest dla nas istotna w kontekście patologii. Możemy tu tu mówić o syndromie PIN oraz RTS (radial tunnel syndrome). W tym pierwszym przypadku mamy do czynienia początkowo z bólem, a następnie z osłabieniem wyprostu palców, odwiedzenia kciuka oraz odwiedzenia promieniowego nadgarstka. Nerw może być uciśnięty przez grubą powięź w arkadzie frohsa (przestrzeń między głowami supinatora), cysty, kaletkę mięśnia dwugłowego czy gałązki tętnicy promieniowej (“leash of Henry”).

RTS jest spowodowany podrażnieniem nerwu PIN w przebiegu tunelu promieniowego proksymalnie ograniczonego główką kości ramiennej, dystalnie powierzchowną głową supinatora, bocznie mięśniami ramienno-promieniowym i prostownikami promieniowymi nadgarstka krótkim oraz długim, a przyśrodkowo mięśniem ramiennym i ścięgnem mięśnia dwugłowego. Tutaj objawy pogarszają się często wraz z aktywnością. RTS często współtowarzyszy łokciowi tenisisty, jest również uważany za jedną z przyczyn przewlekania tej dolegliwości. Innym nerwem, który może nam utrudniać diagnozę tej okolicy, jest LABCN, gałązka nerwu mięśniowo-skórnego (lateral antebrachial cutaneous nerve). Może być on uciśnięty przez boczną krawędź ścięgna mięśnia dwugłowego. Kompresja tego nerwu powoduje niekiedy uczucie palenia, zaburzenia czucia i ból przednio-bocznej powierzchni przedramienia.

Ostatnią dolegliwością, którą chciałbym tu przywołać, jest konflikt fałdu maziowego. Według literatury w przypadku konfliktu w MRI można zobaczyć fałd powiększony >3 mm, ale nawet jeżeli wartość ta jest mniejsza, nie należy wykluczać tej jednostki chorobowej. W tym przypadku możemy (nie musimy) usłyszeć w wywiadzie, że zdarzają się kliknięcia, przeskoki. Ból może się pojawiać z różnych stron, ponieważ konflikt może być usytuowany bocznie, tylno-bocznie, a nawet z przodu. Ważną dla nas uwagą autorów publikacji na ten temat jest fakt, że przeoczenie powyższej diagnozy może stanowić jedną z przyczyn niepowodzenia w leczeniu zachowawczym (myślę, że fałd może nie być “zadowolony” podczas przyjmowania kolejnych porcji fali uderzeniowej). Lee przeprowadził operacje 20 pacjentów z konfliktem fałdu maziowego, podczas których usunięto fałd maziowy. Po zastosowanym leczeniu skala bólu VAS zmniejszyła swoją wartość średnio z 6.3 na 1.0. Uważam, że dość istotny jest przyczep fałdu maziowego. Fałd maziowy dzieli swój przyczep z torebką stawową i ze ścięgnami prostowników. Źródła podają, że często ważniejsze jest usunięcie fałdu aniżeli samo odbarczenie przyczepu w trakcie operacji.

Sądzę, że – biorąc pod uwagę powyższe informacje – powinniśmy być ostrożni w wydawaniu osądów na temat dolegliwości bocznego przedziału łokcia. Ostrożnie również podchodźmy do realizacji skierowań na falę uderzeniową. Dokładnie wysłuchajmy pacjenta, postarajmy się poznać prawdziwą przyczynę bólu, nie dajmy się zmylić rutynie, pracujmy z pasją i rozwijajmy się! Tylko tak pacjent otrzyma od nas faktyczną pomoc.

Zapraszam do komentowania i dzielenia się swoim doświadczeniem w tym temacie!

Bibliografia:

1. Hyun Il Lee et all, “Prominent synovial plicae in radiocapitellar joints as a potential cause of lateral elbow pain: clinico-radiologic correlation”, J Shoulder Elbow Surg 2018.

2. Nikhil A. Kotnis et all, “Lateral epicondylitis and beyond: imaging of lateral elbow pain with clinical-radiologic correlation”, Skeletal Radiol 2012.

3. Sang Ho Kwak et all, “Subtle elbow instability associated with lateral epicondylitis”, BMC Musculoskeletal disorders, 2018.

POZOSTAŁE ARTYKUŁY

SKOMENTUJ TEN ARTYKUŁ

POZOSTAŁE ARTYKUŁY

SKOMENTUJ TEN ARTYKUŁ

Autor: Mikołaj Pawłowski

Copryright © 2020 | Wiedza w Ruchu | Wszelkie prawa zastrzeżone - create by Mainet.pl

Polityka Prywatności | Polityka Cookies

Zapisuje się do newslettera, i wyrażam zgodę na przesyłanie na mój adres e-mail informacji o nowych artykułach, jednocześnie

akceptując politykę prywatności.

Zapisuje się do newslettera, i wyrażam zgodę na przesyłanie na mój adres e-mail informacji o nowych artykułach, jednocześnie akceptując politykę prywatności.

NEWSLETTER

ZNAJDŹ NAS NA:

| Copryright © 2019 | Wiedza w Ruchu | 

Wszelkie prawa zastrzeżone - create by Mainet.pl