Dzisiaj temat dla fizjoterapeuty ważny, a często w związku z natłokiem wiedzy którą chcemy przyswoić zepchnięty na plan dalszy. Mowa o badaniach obrazowych.

Ja szczęśliwie na początku mojej pracy znalazłem się w bardzo komfortowej sytuacji. Pracując w Klinice codziennie rano na odprawie oglądałem dziesiątki zdjęć RTG, tomografii komputerowych (CT) i rezonansów magnetycznych (MRI). Krótko mówiąc plan pracy na cały dzień dla nas wszystkich.

Na początku łatwo nie było, prawie nic z tego nie rozumiałem. Nie mogę napisać że wiedza ze studiów nie wystarczała bo tego na studiach po prostu nie było, nawet jednych zajęć. Z relacji moich studentów wiem że niewiele się w tym temacie zmieniło, wprawdzie mają jakieś zajęcia z radiologii ale jako osobny przedmiot i raczej w oderwaniu od pracy klinicznej.

Oczywiście nie sposób napisać miniartykułu o diagnostyce obrazowej dlatego tym razem (mam w planach regularne powroty do tych zagadnień) napiszę o mięśniu wielodzielnym i jego obrazie w MRI. Fakt zaniku mięśnia wielodzielnego u osób z bólem kręgosłupa lędźwiowego jest dość dobrze udokumentowany naukowo.

Udało mi się dotrzeć do wielu prac opisujących to zjawisko. Ze względu na liczebność grupy, ciekawym badaniem jest praca Ekina [1]. Przeanalizował on ponad 2 tyś badań rezonansem magnetycznym (MRI). Doszedł do wniosku że chociaż często przyczyna bólu krzyża nie jest znana, to zanik i infiltracja tłuszczowa w obrębie mięśnia wielodzielnego ściśle korelują z jego występowaniem. Dodatkowo stwierdził że zanik ten może być jedynym znaleziskiem w MRI u pacjenta z bólem, oraz że występowanie zmian jest zdecydowanie częstsze u kobiet oraz u osób po 40 roku życia.

Hides (2)porównała dwie grupy pacjentów, z bólem i bez. Stwierdziła że pacjenci z bólem mają znacząco mniejszy przekrój mięśnia wielodzielnego. Dodatkowo występowała różnica pomiędzy stroną bolesną (mniejszy mięsień) i niebolesną (większy mięsień).

W przeglądzie piśmiennictwa na ten temat wykazano że zmiany w mięśniach wielodzielnych dotyczą wielu pacjentów z bólem i występują zarówno wspólnie z innymi zmianami strukturalnymi jak i bez nich (3). Pomimo tego że wyniki są niejednoznaczne zjawisko zaniku mięśnia wielodzielnego jest istotne i należy brać je pod uwagę przy planowaniu naszej terapii.

Wyniki tych badań rodzą dużo pytań. Przede wszystkim o to co pojawia się jako pierwsze?

Czy zanik w obrębie mięśnia wielodzielnego pogarsza stabilizację i doprowadza do zmian strukturalnych pod postacią dyskopatii i zmian zwyrodnieniowych stawów międzywyrostkowych?

A może jest odwrotnie i to inhibicja bólowa zmniejsza aktywność mięśnia wielodzielnego co prowadzi do jego zaniku?

Niestety na to pytanie nie udało mi się znaleźć jednoznacznej odpowiedzi ☹

Oczywiście tym co najważniejsze w naszej pracy jest leczenie, a to nasuwa kolejne pytanie.

Czy zanik mięśnia wielodzielnego jest odwracalny i jeżeli tak to czy to poprawia stan pacjenta ?

Na ten temat w badaniach naukowych znajdziemy całkiem dużo informacji.

Część z prac przeprowadzono na zdrowych bezobjawowych ochotnikach. Jedną z nich jest kolejne badanie przeprowadzone przez Hides (4). Obserwowała ona morfologię mięśnia wielodzielnego u osób poddanych długotrwałemu unieruchomieniu. Osoby badane leżały w łóżku przez 60 dni !!! Następnie poddano je różnym rodzajom ćwiczeń. Sprawdzano przekrój mięśni przed, i kilkukrotnie po unieruchomieniu. Ostatni raz po 60 dniach. Autorka wykazała że przekrój mięśnia w wyniku unieruchomienia zmniejsza się a później w wyniku ćwiczeń zwiększa nawet do wartości ponad początkowe.

A jak to wygląda u pacjentów? Woodham (5) w opublikowanej serii przypadków przedstawił 3 historie choroby pacjentek. U wszystkich stwierdzono zanik mięśni oraz inne zmiany strukturalne z dyskopatią włącznie. Pacjentki były usprawniane prze długi okres, nawet 44 miesięcy. Autor w badaniu końcowym stwierdził zmniejszenie zaniku mięśni które korelowało ze zmniejszeniem objawów.

W piśmiennictwie dostępnych jest jeszcze szereg artykułów analizujących różne podejścia terapeutyczne do zaniku mięśnia wielodzielnego. Może kiedyś wrócę do ich dokładniejszej analizy. Oceniane metody pracy z pacjentem są naprawdę różnorodne. Badacze testowali ćwiczenia z piłką, trening kontroli motorycznej, trening siłowy, pnf, osiągając naprawdę dobre rezultaty.

To co ważne wspólnym mianownikiem stosowanych interwencji był czas trwania ćwiczeń. Były one mocno rozciągnięte w czasie, często na okres kilku miesięcy.

Skuteczne leczenie pacjentów z bólem krzyża wymaga od nas zmiany filozofii z dwutygodniowych codziennych zabiegów na dużo bardziej rozciągnięte w czasie ale regularne spotkania. Jak pokazują wyniki badań wiele różnych interwencji może być skutecznych ale najważniejsza jest konsekwencja i zaangażowanie pacjenta.

Reasumując zachęcam do analizy obrazów MRI pod kątem zaniku mięśnia wielodzielnego i w przypadku jego stwierdzenia uwzględniania tego w planie leczenia.

Technicznie z doświadczenia podpowiem że lepiej najpierw obejrzeć badanie a dopiero później czytać opis (albo i nie). Taka kolejność gwarantuje że nie szukamy tego co napisał radiolog tylko „na świeżo” oceniamy zgodnie z naszą wiedzą i doświadczeniem.

Do poczytania !!!

Adam Bronikowski
 

1. Elif Evrim Ekin, Hülya Kurtul Yıldız, Harun Mutlu; Age and sex-based distribution of lumbar multifidus muscle atrophy and coexistence of disc hernia: an MRI study of 2028 patients; Diagn Interv Radiol 2016; 22:273–276

2. Julie Hides, Craig Gilmore, Warren Stanton, Emma Bohlscheid; Multifidus size and symmetry among chronic LBP and healthy asymptomatic subjects; Manual Therapy, Volume 13, Issue 1, February 2008, Pages 43-49

3. Dorien Goubert, Jessica Van Oosterwijck , Mira Meeus, Lieven Danneels; Structural changes of lumbar muscles in non-specific low back pain; (2016) PAIN PHYSICIAN. 19(7). p.E985-E999

4. Julie A. Hides, Gunda Lambrecht, Carolyn A. Richardson, Warren R. Stanton, Gabriele Armbrecht, Casey Pruett, Volker Damann, Dieter Felsenberg, Daniel L. Belavý; The effects of rehabilitation on the muscles of the trunk following prolonged bed rest; European Spine Journal volume 20, pages808–818(2011)

5. Mark Woodham, Andrew Woodham, Joseph G Skeate, and Michael Freeman; Long-Term Lumbar Multifidus Muscle Atrophy Changes Documented With Magnetic Resonance Imaging: A Case Series; J Radiol Case Rep. 2014 May; 8(5): 27–34.

POZOSTAŁE ARTYKUŁY

SKOMENTUJ TEN ARTYKUŁ

POZOSTAŁE ARTYKUŁY

SKOMENTUJ TEN ARTYKUŁ

Autor: Adam Bronikowski

Copryright © 2020 | Wiedza w Ruchu | Wszelkie prawa zastrzeżone - create by Mainet.pl

Polityka Prywatności | Polityka Cookies

Zapisuje się do newslettera, i wyrażam zgodę na przesyłanie na mój adres e-mail informacji o nowych artykułach, jednocześnie

akceptując politykę prywatności.

Zapisuje się do newslettera, i wyrażam zgodę na przesyłanie na mój adres e-mail informacji o nowych artykułach, jednocześnie akceptując politykę prywatności.

NEWSLETTER

ZNAJDŹ NAS NA:

| Copryright © 2019 | Wiedza w Ruchu | 

Wszelkie prawa zastrzeżone - create by Mainet.pl